Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung

Der folgende Beitrag rund um die „Private Krankenversicherung: Abrechung und Kostenerstattung“ behandelt die folgenden Themen:

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – So funktioniert´s.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung: Unterschiede zur GKV

Der Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung

Das Abrechnungsverfahren in der privaten Krankenversicherung (PKV) unterscheidet sich komplett von dem Verfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In der PKV gilt überwiegend das Kostenerstattungsprinzip.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Arztrechnung

Der Privatpatient erhält die Arztrechnung

Dies bedeutet, dass der Versicherte, respektive der Privatpatient, seine Rechnung zunächst direkt beim Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker oder Psychotherapeuten begleicht. Diese sind dann nicht in die folgenden Erstattungsregelungen involviert. Die Abrechnung mit der privaten Krankenversicherung ist allein Sache des Versicherten.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Vorleistung

Der Privatpatient ist praktisch gesehen, ein Selbstzahler

Für den Arzt ist der privat Versicherte praktisch ein Selbstzahler: Ob überhaupt, oder was und wie viel der privat versicherte Patient von seiner privaten Krankenversicherung erstattet bekommt, ist für den behandelnenen Arzt nicht relevant. Damit geht ein privat Versicherter in der Theorie in Vorleistung gegenüber seiner privaten Krankenversicherung.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Erstattung

Private Krankenversicherung erstattet in der Zahlungsfrist

Doch das gilt nur in der Theorie, denn in der Praxis kommen die Erstattungen der privaten Krankenversicherung noch rechtzeitig beim Versicherten an, damit er aus diesen Mitteln die Arztrechnung rechtzeitig begleichen kann. Sowohl Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker oder Psychotherapeuten müssen dem Patienten lediglich eine korrekte Rechnung ausstellen, die zunächst einmal einige formale Kriterien erfüllen muss.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Zahlungsanspruch

Die formalen Pflichtangaben einer Arztrechnung

Ein Arzt hat für die von ihm erbrachten Leistungen einen (zivilrechtlichen) Zahlungsanspruch gegenüber dem Privatpatienten. Hierbei ist nicht entscheidend welchen Leistungsumfang die behandelte Person in seine private Krankenversicherung eingeschlossen hat.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Verordnung

Auszug: § 12 – Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Im Paragraphen 12 (§ 12) der GOÄ wird die Vergütung geregelt, sofern dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Sie muss insbesondere folgende Positionen enthalten:

• Das Datum der Erbringung der Leistung,

• bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer

• bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a,

• bei Entschädigungen nach den Paragraphen (§§) 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,

• bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark (25,56,- Euro), ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.

Quelle: buzer.de

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Rechnung bezahlen

Das Zahlungsziel einer gestellten Arztrechnung

Die Rechnung hat ein Zahlungsziel, d.h. es ist ein Zeitraum angegeben innerhalb dessen die Rechnung beglichen sein muss. Sehr oft beträgt dieser Zeitraum, also das Zahlungsziel, 2 bis 3 Wochen. Auch vier Wochen sind keine Seltenheit.

André Böttcher – Versicherungsmakler Berlin

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Rechnungen überprüfen!

Wie bei jeder Rechnung sollten die Empfänger die Richtigkeit der Rechnung stets genau überprüfen. Das heißt: Sie als Patient müssen kontrollieren, welche Leistungen der Arzt erbracht hat und welche er in Rechnung stellt.

Denn die private Krankenversicherung kann anhand der Rechnung nicht überprüfen, ob eine Leistung erbracht wurde, oder nicht. Nur der Patient kann ausschließen, dass der Arzt Leistungen abrechnet, die nicht erbracht wurden und prüfen, ob die Höhe der Rechnung auch korrekt ist.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Transparenz in der Abrechnung

Der große Vorteil beim Prinzip der Kostenerstattung ist, dass die Kosten und Zahlungen offengelegt werden. Als Patient bekommt man somit Einblick in die Kostenabrechnung und sieht genau, wie viel der Arzt für welche Leistung in Rechnung stellt.

Wer in der GKV versichert ist, kann nämlich nicht nachvollziehen, was sein Arzt für die Behandlung im Einzelnen berechnet, denn der gesetzlich Versicherte bekommt die Arztrechnung überhaupt nicht zu Gesicht.

Nicht selten staunen privat Versicherte über die in Rechnung gestellten Posten und auch nicht selten, kommt es zu Unstimmigkeiten mit dem Arzt über einzelne Positionen.

Wenn solche Unstimmigkeiten mit dem behandelnden Arzt für Allgemeinmedizin oder einem Facharzt entstehen, können sich die Versicherten an die Bundes– oder Landesärztekammern wenden.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Einreichen der Arztrechnung

Die vom behandelnden Arzt ausgestellten Rechnungen und Belege müssen beim Versicherer zur Erstattung eingereicht werden. Inzwischen bieten die meisten Versicherungen ihren Versicherten eine App an, mit deren Hilfe die Übergabe der Unterlagen sehr einfach vonstattengeht.

Die früher „normale“ Form des physischen Versendens der Belege, möglicherweise auch noch mit einem Anschreiben versehen, wird dadurch überflüssig gemacht. In welcher Höhe die Erstattung nun ausfällt, ist davon abhängig, welchen Tarif bzw. welches Leistungspaket der Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss gewählt hat.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – 14 Tage

Die Prüfung und Erstattung einer Rechnung

Wenn die Krankenversicherung nun die Rechnung nach Prüfung akzeptiert, wird der Rechnungsbetrag entweder voll oder teilweise, eben gemäß dem gewählten Tarif, zurückerstattet.

In aller Regel werden diese Erstattungen von den privaten Krankenversicherungen zügig bearbeitet und landen innerhalb von 2 Wochen auf dem Konto des Versicherten. Und genau deshalb müssen privat Versicherte in der Praxis kaum in Vorkasse treten.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Ablehnung

Arztrechung wird von der Versicherung abgelehnt

Wenn nun der Versicherer eine Erstattung der Rechnung komplett oder teilweise ablehnt, sei es, weil er die Rechnung in ihrer Form beanstandet oder die medizinische Notwendigkeit nicht anerkennt, können privat Versicherte die behandelnden Ärzte um eine Stellungnahme oder eine weitere Begründung für die Versicherung bitten.

Wenn es sich herausstellt, dass die Rechnung formale Fehler enthält und die Rechnung bereits beglichen wurde, haben die Patienten auf jeden Fall einen Rückforderungsanspruch gegenüber dem Rechnungssteller. Unstrittige Teile einer Arztrechnung müssen die Versicherungsunternehmen aber innerhalb eines Monats nach dem Einreichen erstatten.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Einfaches Abrechnungsverfahren

Im Grunde genommen ist das gesamte Abrechnungsverfahren für den privat Versicherten ein einfacher Prozess, der aus vier Schritten besteht:

• Der Gang zum Arzt und die Inanspruchnahme medizinischer Behandlungen.

• Eine Rechnung wird vom Arzt gestellt, die er mit einem Zahlungsziel von mehreren Wochen beglichen werden muss (zumeist 4 Wochen).

• Die Einreichung dieser Rechnung (noch vor dem Begleichen) bei der pivaten Krankenversicherung.

• Das Bezahlung der Rechnung, nachdem die private Krankenversicherung (PKV) geleistet hat.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Verschreibungspflichtige Arznein

Lediglich bei verschreibungspflichtigen Medikamenten muss der Patient tatsächlich in Vorleistung gehen, denn in der Apotheke müssen die gekauften Arzneimittel sofort bezahlt werden. Sie werden nicht gegen Rechnung abgegeben.

Das Rezept, bzw. die Belege der Apotheke, werden dann wie oben geschildert bei der Versicherung eingereicht und anschließend erstattet.

Allerdings kann in Fällen, in denen die Medikamentenrechnungen sehr hoch sind, oder auch im Falle einer chronischen Erkrankung, die eine regelmäßige Medikamenteneinnahme erforderlich macht, eine Direktabrechnung mit Apotheken vereinbart werden.

Die Medikamente werden infolge in der Apotheke dem Patienten ausgehändigt und die Apotheke rechnet direkt mit der privaten Krankenversicherung ab.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Beamte und Beamtenanwärter

Die hier erläuterten Regeln für die Abrechnung und Kostenerstattung gelten vom Prinzip her genauso auch für Beamte und Beamtenanwärter.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Beihilfe

Unterschiede: Kostenerstattung für Beamte

Der einzige Unterschied besteht lediglich darin, dass hier auch noch die „Beihilfe“ ins Spiel kommt (s. Artikel „Krankenversicherung für Beamte“). Dadurch erweitert sich der oben genannte 4-Schritte-Prozess auf 5 Schritte.

Private Krankenversicherung: Abrechnung und Kostenerstattung – Ihre Wahl

Beihilfeberechtigter hat zwei Möglichkeiten

1.) Sie reichen die Originalrechnung nebst Duplikat zuerst bei Ihrer Beihilfestelle ein. Die Antragsformulare dazu erhalten Sie auf Ihrer Dienststelle.

Die Beihilfestelle wird Ihnen das Duplikat dann mit dem Vermerk „Für Beihilfezwecke verwendet“ zurücksenden. Diese Kopie reichen Sie dann bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein, welcher im Rahmen des Tarifs die Restkosten erstattet.

Oder:

2.) Sie reichen die Originalrechnung zunächst bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein. Diese wird dann auf dem Duplikat einen Erstattungsvermerk machen. Der Beihilfestelle senden Sie dann diese Kopie zur weiteren Abrechnung.

André Böttcher – Versicherungsmakler Berlin